Élections municipales 2026 : faire des Centres de santé associatifs un levier opérationnel contre les déserts médicaux

La désertification médicale s’est imposée comme un enjeu de première préoccupation locale : difficultés d’accès au médecin traitant, allongement des délais de rendez-vous, renoncements aux soins et report vers les urgences. Dans cette séquence pré-électorale, une commune (ou une intercommunalité) peut inscrire dans son programme une politique structurante, immédiatement lisible et juridiquement outillée : créer un Centre de santé permettant de salarier des professionnels, d’organiser une offre de soins de premier recours et de prévention, et de stabiliser une réponse territoriale de santé à but non lucratif dans la durée. Cette contribution propose une lecture juridique et opérationnelle du Centre de santé, avec un focus sur un choix souvent décisif en pratique : le portage associatif, ses avantages pour les communes et les précautions à prendre.

I. Déserts médicaux : objectiver le besoin pour sécuriser la décision publique

1. L’accessibilité potentielle localisée (APL) : un indicateur robuste pour diagnostiquer l’accès au premier recours

La DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), mesure l’accessibilité via l’accessibilité potentielle localisée (APL), exprimée en « consultations accessibles par habitant et par an ». Pour les médecins généralistes, l’accessibilité moyenne 2023 s’établit à 3,3 consultations/an/habitant, en baisse sur un an (effet combiné de l’offre disponible, de l’activité et de la dynamique démographique)^[1]DREES, Accessibilité aux soins de premier recours en 2023 : dégradation de l’accessibilité aux médecins généralistes…, jeux de données, paru le 20/12/2024.. L’APL a un intérêt stratégique en contexte municipal : elle fournit une base objectivable pour qualifier le besoin, prioriser les spécialités, calibrer l’amplitude horaire d’ouverture du Centre et justifier le projet auprès des partenaires (ARS, Assurance maladie, élus, habitants)^[2]Assemblée nationale, Rapport n° 1180 (commission des affaires sociales), 26/03/2025 (passages citant l’APL 2023 et l’évolution 2022–2023)..

2. Un paradoxe seulement apparent : hausse des effectifs, tensions territoriales persistantes

Au 1er janvier 2025, la France compte 237 200 médecins en activité, soit +1,6 % en un an ; on dénombre 100 000 généralistes et 137 200 spécialistes^[3]DREES, Démographie des professionnels de santé au 1er janvier 2025, communiqué de presse, 28/07/2025.. Ces chiffres, issus des données RPPS diffusées par la DREES, confirment une dynamique nationale positive, sans garantir mécaniquement une amélioration locale de l’accès aux soins : la question est moins celle du nombre total que celle de la répartition, des conditions d’exercice et de l’organisation territoriale^[4]DREES, 237 200 médecins sont en activité en France au 1er janvier 2025, jeux de données, 28/07/2025..

3. Les inégalités territoriales : la donnée doit guider le « format » du Centre

Les écarts d’accès sont un point d’attention majeur : en s’appuyant sur les données DREES, certains travaux de synthèse mettent en évidence un rapport d’environ 1 à 4 entre les populations les mieux dotées et les moins bien dotées en accès au généraliste (ex. 5,6 vs 1,4 consultations/an selon des déciles)^[5]Caisse des Dépôts, Le déficit d’offre de soins de premier recours…, billet (données DREES reprises), 09/01/2026.. En pratique, cela plaide pour l’élaboration d’une stratégie municipale précise : cibler (publics et besoins), phasage (ouverture progressive) et pilotage (indicateurs de suivi).

II. Le Centre de santé : un outil légalement défini, à forte intensité d’organisation

1. Définition et missions : prévention, diagnostic, soins, sans hébergement

Le Code de la santé publique (CSP) qualifie les Centres de santé de structures sanitaires de proximité dispensant des soins de premier recours (et, le cas échéant, de second recours), réalisant des actions de prévention, diagnostic et soins, sans hébergement^[6]Code de la santé publique, Chapitre III : Centres de santé (dispositions générales).. Ils sont ouverts à toutes les personnes sollicitant une prise en charge relevant des compétences des professionnels y exerçant, et réalisent à titre principal des prestations remboursables par l’assurance maladie^[7]Code de la santé publique, art. L6323-1 (extraits sur missions / ouverture à tous / prestations remboursables).

2. Gestionnaires possibles : la loi ouvre explicitement la voie d’une offre de santé à but non-lucratif au sein des communes

Le CSP prévoit que les Centres de santé peuvent être créés et gérés notamment par des organismes à but non lucratif (CSP, art. 6323-1-4) et par les communes ou leurs groupements (ainsi que d’autres catégories d’opérateurs)^[8]Code de la santé publique, art. L6323-1-3 (liste des gestionnaires : organismes à but non lucratif, communes ou groupements, etc.).. Cette liste est structurante : elle rend juridiquement « naturel » le couple commune – association pour porter un projet de Centre de santé, sous réserve d’un montage conforme (cf. IV).

3. Activités sensibles : cas des activités dentaires/ophtalmologiques

Le régime juridique des Centres de santé comporte des exigences spécifiques selon les activités. À titre d’exemple, certaines activités (dont dentaires / ophtalmologiques selon les cas prévus) relèvent de mécanismes d’agrément/contrôle par l’ARS^[9]Code de la santé publique, art. L6323-1-11 (régimes spécifiques selon activités, dont dentaire/ophtalmologique selon les cas).. Conséquence opérationnelle : le projet municipal doit intégrer dès l’amont une cartographie des activités et une séquence de conformité, au risque d’un retard d’ouverture ou d’une impossibilité de facturation dans des conditions sécurisées.

4. Création d’emplois non-délocalisables et revitalisation territoriale

En application de l’article L 6323-1-5 du CSP, « les professionnels qui exercent au sein des centres de santé sont salariés » et ces organismes privés « peuvent bénéficier de la participation de bénévoles à leurs activités. » Ce combo « salariés-bénévoles » dans le cadre de la gestion d’une offre de santé non-lucrative et adaptée aux besoins spécifiques des territoires (médecine générale, dentisterie, pédiatrie, ophtalmologie, santé sexuelle, etc.) participe à la revitalisation du territoire. Dans les zones non pourvues de système de santé adéquat, elle permet de lutter contre le renoncement à de la population locale à bénéficier de soins.

III. D’une promesse de campagne à une politique de mandat : méthode et gouvernance

Un Centre de santé est une politique locale de santé qui doit être pilotée comme un projet public à risques (RH, finances, conformité, acceptabilité). Trois exigences structurent un programme crédible :

• Diagnostic objectivé : APL, données de démographie, file active, délais, articulation avec l’offre existante (CPTS, MSP, cabinets, hôpital).
• Trajectoire réaliste : préfiguration, ouverture (même partielle), montée en charge.
• Gouvernance et transparence : comité de suivi, indicateurs, conventions, contrôle de l’usage des fonds publics si soutien communal.

À cet égard, le levier conventionnel est central : l’Accord national des Centres de santé (signé le 28 août 2025) organise le cadre de relations avec l’Assurance maladie ; il est publié au Journal officiel et décliné par l’Assurance maladie et ses circulaires d’application^[10]Assurance Maladie (ameli.fr), Accord national des Centres de santé (signature, éléments de mise en œuvre), 23/10/2025.^[11]Légifrance, Avis relatif à l’accord national destiné à organiser les rapports entre les Centres de santé et les caisses d’Assurance maladie, Journal officiel, 15/10/2025.^[12]Assurance Maladie, Communiqué de presse – Signature d’un nouvel accord national avec les Centres de santé, 28/08/2025.^[13]Assurance Maladie, Circulaire CIR-12-2025 (mise à jour 09/12/2025) relative au nouvel accord national des Centres de santé..

IV. Pourquoi un portage associatif ? Intérêts pour les communes et précautions juridiques

A. Intérêts opérationnels et politiques du portage associatif

Le portage associatif peut constituer, pour une commune, un compromis robuste entre capacité d’action et maîtrise du risque, dès lors que l’association est un organisme à but non lucratif éligible à la gestion d’un Centre de santé au sens du CSP, art. 6323-1 et suivants.

1. Souplesse de gestion et attractivité RH

Le Centre de santé repose souvent sur une organisation de travail salariée (planning, secrétariat, coordination, protocoles internes). Le portage associatif facilite, en pratique, une gestion RH plus agile (recrutement, modulation, fonctions support), tout en permettant à la commune de rester pilote de la politique publique via des conventions et un suivi.

2. Gouvernance pluripartite et ancrage territorial

Une association permet d’embarquer, dans la gouvernance, des partenaires de terrain (acteurs de prévention, médico-social, représentants d’usagers) et de donner au Centre une légitimité d’écosystème, ce qui peut être déterminant pour la coopération locale (parcours, prévention, accès aux droits).

3. Sécurisation budgétaire et lisibilité des flux

Le portage associatif sépare les flux (comptes, recettes d’activité, subventions, mécénat éventuel), clarifie les coûts complets et facilite le suivi par objectifs. C’est souvent un avantage en municipalité : la commune peut soutenir le démarrage (locaux, investissement, subvention d’amorçage), tout en gardant une lecture distincte des comptes du Centre (conventions, reporting, indicateurs).

4. Compatibilité avec les politiques de revitalisation

Au-delà de la santé, le Centre de santé peut jouer un rôle d’« attracteur » de fréquentation et de services de proximité, fréquemment mobilisé dans les stratégies de Centre-ville^[14]ANCT, Mon Centre-ville 2030 – Synthèse de l’expérimentation / 2025, PDF daté du 24/09/2025..
L’argument politique est alors double : santé pour les habitants, et « service essentiel » de maintien de population et d’activité.

B. Les précautions juridiques indispensables (commune – association)

Le portage associatif est efficace… à condition d’éviter deux écueils :

• Financer une prestation déguisée sans le bon véhicule juridique ;
• Exercer un contrôle tel que l’association devienne « transparente » et que la commune supporte, de facto, des risques de gestion.

1. Choisir le bon instrument : subvention, marché public, concession/DSP ?

La question clef est la suivante : la commune finance-t-elle un projet porté par l’association (logique de subvention), ou achète-t-elle une prestation répondant à ses besoins (logique de commande publique) ? La jurisprudence du Conseil d’État du 06 avril 2007 (Commune d’Aix-en-Provence)^[15]Conseil d’État, 6 avril 2007, Commune d’Aix-en-Provence, n° 284736 (subventions/gestion de service public : cadre d’analyse). rappelle le cadre d’analyse : une association peut gérer une activité d’intérêt général et recevoir des subventions sans que cela impose mécaniquement une délégation de service public, mais la qualification dépend de l’initiative du projet, des obligations imposées, des contreparties et du mode de rémunération^[16]Conseil d’État, ArianeWeb, décision 284736, 06/04/2007..

Conséquences pratiques :

• Subventions en numéraire (dispositif « Teulade ») ou en nature (mise à disposition gratuite de locaux municipaux)^[17]Code général de la propriété des personnes publiques, art. L. 2125-1, al. 8 ; TA Orléans, 12 nov. 2025, n°2302018 possibles, si l’association porte un projet d’intérêt général, avec objectifs, et que la contribution publique ne rémunère pas une prestation individualisée au profit de la commune ;
• Création d’un fonds de dotation^[18]L. 2008-776 du 04 août 2008, art. 140 ; v. égal. Institut ISBL, Fonds de dotation : une opportunité stratégique pour les collectivités territoriales, dossier, déc. 2025 envisageable pour aider au financement du Centre de santé sous forme associative dans un cadre de développement territorial au service du plus grand nombre ;
• Marché public/contrat si la commune est à l’origine du projet et définit précisément son besoin en rémunérant une prestation ;
• Concession/DSP si la gestion d’un service public municipal est confiée avec transfert du risque d’exploitation (analyse au cas par cas) à un opérateur de santé.

2. Éviter l’« association transparente» : préserver une autonomie réelle

Sans entrer dans un contentieux d’ « organisme écran », un principe de prudence s’impose : si la commune contrôle entièrement l’association (gouvernance, décisions, finances, personnel, stratégie) et que le Centre n’a pas d’autonomie réelle, la séparation juridique perd de sa substance, et le risque de requalification augmente (responsabilités, contentieux, gestion de fait selon situations, etc.). Le montage doit donc ménager une autonomie statutaire et fonctionnelle, tout en garantissant à la commune un pilotage par objectifs (convention, indicateurs, clauses de transparence).

3. Assumer le contrôle légal des subventions : transparence, comptes, résultats

Le CGCT (Code général des collectivités territoriales) permet le contrôle des associations subventionnées par la collectivité, notamment via la communication des budgets et comptes, et le suivi de l’emploi des fonds^[19]Code général des collectivités territoriales, art. L1611-4 (contrôle des associations subventionnées)..  Le Sénat rappelle régulièrement l’outillage juridique de ce contrôle et l’intérêt de conventions précises^[20]Sénat, Question écrite, Modalités de contrôle par une commune d’une association subventionnée (rappels CGCT L1611-4), 26/06/2025.. Traduction opérationnelle : convention(s) de subvention détaillant l’objet, les objectifs, les indicateurs, la gouvernance, les conditions de reversement éventuel, et les obligations de reddition.

4. Anticiper la fiscalité de l’activité : simplicité sur la TVA, vigilance sur l’équilibre global

Sur la TVA, l’exonération des soins dispensés par les professions médicales et paramédicales est explicitée par l’administration fiscale, notamment sur le fondement de l’article 261 du Code général des impôts^[21]BOFiP-Impôts, BOI-TVA-CHAMP-30-10-20-10 (exonération TVA des soins médicaux/paramédicaux – CGI, art. 261), version du 09/04/2025.. Pour le reste (impôt sur la société et taxe sur les salaires), l’analyse dépendra du portage retenu, de la structuration des recettes et des activités connexes : c’est un point à intégrer dès la préfiguration, sans attendre l’ouverture.

Conclusion

Faire des Centres de santé un marqueur programmatique municipal n’a de portée que si l’annonce se traduit en politique de mandat : diagnostic, trajectoire, gouvernance et conformité. Le droit offre une base solide : le Centre de santé est défini par le Code de la santé publique, et sa gestion est ouverte aux communes comme aux organismes à but non lucratif. Dans ce cadre, le portage associatif peut être un levier de développement territorial particulièrement efficace, à condition de sécuriser le montage : bon instrument juridique (subvention/commande publique), autonomie réelle de l’association, conventions et contrôle, et anticipation des équilibres fiscaux. Ainsi présenté, le Centre de santé cesse d’être une promesse de campagne incantatoire : il devient un outil opérationnel de lutte contre les déserts médicaux.

Colas Amblard, docteur en droit, avocat 

En savoir plus :

Centres de santé : un engagement renforcé de l’État et des ARS en 2025, C. Amblard, Institut ISBL avril 2025

Centres de santé : vers un renforcement de l’encadrement, C. Amblard, Institut ISBL septembre 2023

Centres de santé sous forme de SCIC : pas d’abattement de taxe sur les salaires mais des aménagements possibles, C. Amblard, Institut ISBL, septembre 2020

C. Amblard, Centres de santé : un remède à la désertification médicale, Juris associations, 1^er juin 2020, n°620, pp. 32 à 35